Αντιβιοτικά. Ερωτήσεις και απαντήσεις - Παθολογικό-Λοιμωξιολογικό Ιατρείο

Μαρία Μέλιου Παθολόγος Λοιμωξιολόγος, Φεβρουάριος 2024

Αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται μόνο στους ανθρώπους;

Αντιβιοτικά δεν χρησιμοποιούνται μόνο στις ανθρώπινες λοιμώξεις. Χρησιμοποιούνται και στις λοιμώξεις στα ζώα αλλά και στην πρόληψη λοιμώξεων σε αυτά. Συχνά προστίθενται αντιβιοτικά στις ζωοτροφές (ίδια στους χοιρους και τα πουλερικα) και ως προφύλαξη από λοιμώξεις αλλά και για την καλύτερη απορρόφηση των τροφών δυστυχώς. Αντιβιοτικά δε, χρησιμοποιούνται και στις καλλιέργειες. Οι χρήσεις αυτές σε συνδυασμό με την κατάχρηση από τους ανθρώπους συμβάλλουν στην ανάπτυξη ανθεκτικών στα αντιβιοτικά μικροβίων

Τα αντιβιοτικά είναι πρόσφατη ανακάλυψη;

« Αντιβιοτικά» σε κάποια μορφή χρησιμοποιούνται από την αρχαιότητα. Οι ινδιάνοι επι παραδείγματι μασούσαν γλοιό του δέντρου κινχόνη για την αντιμετώπιση της ελονοσίας ( η οποία έχει υψηλή συγκέντρωση κινίνης). Οι κινέζοι χρησιμοποιούσαν την μούχλα από τη σόγια για την αντιμετώπιση δερματικών λοιμώξεων. Επομένως η ιστορία των αντιβιοτικών ξεκινάει πολύ νωρίτερα από τον Φλεμινγκ και την ανακάλυψη της πενικιλλίνης

Με ποιους τρόπους δρουν τα αντιβιοτικά;

Τα αντιβιοτικά δρουν με διάφορους τρόπους ενάντια στα βακτήρια ανάλογα την κατηγορία. Ενδεικτικά αναφέρουμε:

Αναστολή της σύνθεσης του κυτταρικού τοιχώματος των βακτηρίων. Καταστρέφουν δηλαδή το τοίχωμα των κυττάρων των μικροβίων
Αναστολή της σύνθεσης πρωτεϊνών από τα βακτήρια. Επομένως τα μικρόβια δεν παράγουν πρωτεΐνες σημαντικές για την επιβίωση και την αναπαραγωγή τους
Αναστολή της σύνθεσης νουκλεϊκών οξέων των βακτηρίων. Έτσι τα μικρόβια δεν μπορούν να αναπαραχθούν
Αναστολή της σύνθεσης φυλλικου από τα βακτήρια. Τα μικρόβια δεν μπορούν να συνθέσουν επιτυχώς το γενετικό τους υλικό
Διαταραχή της κυτταρικής μεμβράνης των βακτηρίων. Με τη βλάβη αυτή γίνονται ευάλωτα και καταστρέφονται τα κύτταρα των μικροβίων.

Με ποιους τρόπους αμύνονται τα βακτήρια στα αντιβιοτικά;

Τα μικρόβια είναι ιδιαίτερα εφευρετικά στην άμυνα τους έναντι των μικροβίων. Πρέπει να αντιληφθούμε ότι τα μικρόβια κάνουν αυτό που κάνουν και οι υπόλοιποι οργανισμοί στη γη. Παλεύουν για την επιβίωση του είδους τους. Έτσι μαθαίνουν να παράγουν ένζυμα που απενεργοποιούν τα αντιβιοτικά, αλλάζουν την μεμβράνη τους ώστε να μην μπορούν να συνδεθούν τα αντιβιοτικά για να δράσουν, αναπτύσσουν νέα μεταβολικά μονοπάτια, ή αναπτύσσουν κανάλια από τα οποία «πετάνε έξω» από τα κύτταρα τους το αντιβιοτικό. Αυτούς τους μηχανισμούς τους αναπτύσσουν εξελικτικά όπως εξελίσσονται όλοι οι οργανισμοί. Δηλαδή αυτοί που παρουσιάζουν αυτά τα χαρακτηριστικά επιβιώνουν και πολλαπλασιάζονται. Ακόμα γίνεται με ανταλλαγή μεταξύ τους γονιδίων ώστε να γίνουν όλα ανθεκτικά ενώ καμιά φορά μεταφέρονται τέτοιες αλλαγές μέσω βακτηριοφάγων , που είναι ιοί που προσβάλλουν τα βακτήρια, και τους δίνουν αλλαγές στο γονιδιωμα τους (αν και δεν φαίνεται να μεταφέρουν συχνά γονίδια αντοχής).

Πως ελέγχουμε αν ένα μικρόβιο είναι ανθεκτικό;

Αυτό γίνεται με το γνωστό αντιβιόγραμμα. Πλέον υπάρχουν διάφορες μέθοδοι διενέργειας του αντιβιογράμματος που χρησιμοποιούνται ανάλογα το δείγμα και ανάλογα τις δυνατότητες του κάθε εργαστηρίου

Πρέπει να κάνουμε πάντα αντιβιόγραμμα;

Ιδανικά θα ήταν καλό. Όμως συχνά δεν έχουμε κατάλληλο δείγμα ή δεν υπάρχουν οι τεχνικές δυνατότητες ούτε καν καλλιέργεια να διενεργηθεί. Στις περιπτώσεις αυτές καλύπτουμε όπως λέμε «εμπειρικά» τον ασθενή με τα αντιβιοτικά που συνήθως είναι αποτελεσματικά για το είδος της λοίμωξης που αντιμετωπίζουμε. Πάντως είναι απαραίτητο να γίνεται σε σοβαρές λοιμώξεις και σε υποτροπιάζουσες ή χρόνιες λοιμώξεις.

Άμα δω ένα αντιβιόγραμμα δεν μπορώ να διαλέξω μόνος μου το αντιβιοτικό που θα πάρω;

Δεν είναι πάντα τόσο απλό. Ό,τι βλέπουμε με «Ε» ή «S» σε ένα αντιβιόγραμμα δεν σημαίνει ότι μπορούμε να το χρησιμοποιήσουμε. Μπορεί το μικρόβιο σαν μικρόβιο να είναι ευαίσθητο για παράδειγμα στην κλαριθρομυκίνη. Αυτό δε σημαίνει ότι θα την πάρουμε αν έχουμε ουρολοίμωξη γιατί δε βγαίνει στα ούρα σαν φάρμακο επαρκώς ώστε να θεραπεύσει. Επίσης δεν θα ξέρουμε ούτε τη δόση ούτε τη σωστή διάρκεια για τη λοίμωξη που έχουμε. Τέλος υπάρχει και πιο πολύπλοκη ερμηνεία πίσω από ένα αντιβιόγραμμα. Δεν είναι μόνο να διαβάσουμε τα Ε και τα Α. Οι συνδυασμοί αντοχών και ευαισθησίας μεταξύ των αντιβιοτικών μπορεί να υποδηλώνουν μηχανισμούς αντοχής που μόλις δοθεί ένα λανθασμένο αντιβιοτικό (ας φαινόταν Ε στο αντιβιόγραμμα) να εκδηλωθούν και να οδηγήσουν σε αποτυχία.

Είναι όλα τα αντιβιοτικά ικανά να σκοτώσουν όλα τα μικρόβια;

Όχι. Κάθε αντιβιοτικό δεν μπορεί να μπει σε κάθε διαμέρισμα του οργανισμού (πχ ούρα, αιμα, κεντρικό νευρικό σύστημα). Αλλά ακόμα και αν εισέρχεται στο διαμέρισμα δεν σημαίνει ότι μπορεί να δοθεί για το συγκεκριμένο μικρόβιο. Για παράδειγμα η κλεμπσιέλλα είναι γενετικά φτιαγμένη να είναι ανθεκτική στην αμπικιλλίνη επομένως δεν θα θεραπευτεί μια λοιμωξη από κλεμπσιέλλα από την χορήγηση αμπικιλλίνης.

Από ποιες παραμέτρους καθορίζεται η δράση και η αποτελεσματικότητα ενός αντιβιοτικού;

Μιλάμε για τις φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές ιδιότητες. Με όσο πιο απλά λόγια μπορούμε θα περιγράψουμε τους παράγοντες που πρέπει να συνυπολογίζουμε οι ιατροί κατά τη χορήγηση των αντιβιοτικών

Φαρμακοκινητική:

Απορρόφηση: για να δράσει ένα αντιβιοτικό θα πρέπει να απορροφάται και να μπορεί να φτάσει στο διαμέρισμα που μας ενδιαφέρει. Κάποια μπορεί να απορροφόνται με τοπική εφαρμογή (αλοιφή, διάλυμα κλπ) απευθείας στο σημείο λοίμωξης. Κάποια άλλα απορροφώνται από τη χορήγηση από το στόμα επαρκώς ενώ άλλα απαιτούν ενδοφλέβια χορήγηση. Επίσης η απορρόφηση μπορεί να επηρεάζεται από τη λήψη τροφής, από τη λήψη άλλων φαρμάκων κλπ.
Όγκος κατανομής: Σχετίζεται με τη συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα σε σχέση με τη χορηγούμενη δόση. Κάποια μπορεί να μένουν στο πλάσμα ενώ άλλα να διανέμονται ευκολα στους ιστούς.
Μεταβολισμός. Τα περισσότερα φάρμακα μεταβολίζονται από το ήπαρ. Ανάλογα του «μονοπατιού» που χρησιμοποιούν μπορεί να επηρεάζουν ή να επηρεάζονται από την χορήγηση άλλων φαρμάκων που χρησιμοποιούν την ίδια οδό
Απέκκριση. Η αποβολή είναι συνήθως νεφρική ή εξωνεφρική. Ο χρόνος και η οδός απέκκρισης μπορεί να επηρεάζει τη δόση και το ρυθμό χορήγησης ενός αντιβιοτικού.

Φαρμακοδυναμική:

Επίδραση στον οργανισμό. Αυτή μπορεί να είναι θεραπευτική και επομένως επιθυμητή αλλά μπορεί να είναι και ανεπιθύμητη (ανεπιθύμητες ενέργειες). Η ισορροπία ανάμεσα στα δυο, το θεραπευτικό παράθυρο, καθορίζει τη δόση.
Συνέργεια. Η χορήγηση δυο φαρμάκων μπορεί να προκαλεί θεραπευτικό αποτέλεσμα ενώ η χωριστή χορήγηση όχι. Στα αντιβιοτικά που συμβαίνει αυτό συνήθως τα χρησιμοποιούμε σε δύσκολες λοιμώξεις (πχ ενδοκαρδίτιδα ή πολυανθεκτικά μικρόβια)
Ανταγωνισμός. Το αντίθετο από το προηγούμενο. Η συγχορήγηση έχει αρνητικό αποτέλεσμα και θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί να μην τα συγχορηγούμε
Θανάτωση (μικροβίων) εξαρτώμενη από τη συγκέντρωση. Η δράση κάποιων αντιβιοτικών εξαρτάται από τη μέγιστη συγκέντρωση τους
Θανάτωση εξαρτώμενη από το χρόνο. Η δράση απαιτεί μεγαλύτερο χρόνο παρουσίας τους φαρμάκου στον οργανισμό
Μετα-αντιβιοτικό αποτέλεσμα. Κάποια αντιβιοτικά φαίνεται ότι συνεχίζουν να δρουν και μετά την πτώση των συγκεντρώσεων τους.
Eagle effect. Είναι ένα παράδοξο φαινόμενο όπου φαίνεται ότι πολύ υψηλές συγκεντρώσεις αντιβιοτικών αντί να σκοτώνουν πιο γρήγορα τα μικρόβια αποδεικνύονται αναποτελεσματικά
Δοσολογία που εμποδίζει την ανάπτυξη αντοχής

Ποιες είναι οι οδοί χορήγησης ενός αντιβιοτικού;

Από το στόμα: η χορήγηση μπορεί να είναι σε χάπι, κάψουλα, διαλυόμενο ή μασώμενο δισκίο ή σιρόπι. Δεν απορροφόνται όλα τα αντιβιοτικά από το στόμα. Και επίσης πρέπει να συνυπολογίζονται παράγοντες που μπορεί να εμποδίσουν την απορρόφηση (φάρμακα, παθήσεις κλπ)

Ενδοφλέβια: απαιτείται σίγουρα στις πιο σοβαρές λοιμώξεις, όταν είναι αδύνατη η από τους στόματος χορήγηση ή το αντιβιοτικό που πρέπει να χορηγηθεί δεν απορροφάται από το στόμα.

Ενδομυϊκή: πάλι ενέσιμη αγωγή, χρησιμοποιείται συνήθως όταν δεν είναι δυνατή ή ενδοφλέβια ή σε περιπτώσεις που απαιτούνται λίγες δόσεις

Τοπική: Όταν χορηγείται απευθείας στο σημείο της λοίμωξης.

Με νεφελοποίηση: κυρίως αφορά κάποιες λοιμώξεις του αναπνευστικού όπου αντιβιοτικά χορηγούνται σε εισπνεόμενη μορφή

Αν πάρεις ενδοφλέβια ένα αντιβιοτικό δεν είναι πιο δυνατό;

Όχι ακριβώς. Σε ενδοφλέβιες αγωγές μπορεί να είναι πιο εύκολο να παρακολουθήσεις τις χορηγούμενες δόσεις. Όμως υπάρχουν και αντιβιοτικά που έχουν πολύ καλό λόγο χορηγούμενης από τους στόματος δόσης με τη δόση που φτάνει στην κυκλοφορία. Τέλος έχει να κάνει με τη λοίμωξη που αντιμετωπίζεις. Αν πχ έχεις μια κολίτιδα από cl.difficile θα πρέπει να λάβεις βανκομυκίνη από του στόματος (ή με κλύσμα σε κάποιες περιπτώσεις). Η χορήγηση της βανκομυκίνης ενδοφλέβια στη συγκεκριμένη περίπτωση θα ήταν πλήρως αναποτελεσματική.

Είναι όλα τα αντιβιοτικά επικίνδυνα στην κύηση;

Όχι. Με βάση μελέτες και παρατηρήσεις έχει φανεί ότι αρκετά αντιβιοτικά είναι ασφαλή για τη χορήγηση στην κύηση (ή το θηλασμό). Σε κάθε περίπτωση δεν θα πρέπει να λαμβάνονται αντιβιοτικά (ή άλλα φάρμακα) χωρίς τη συμβουλή ιατρού.